Conoce como funcionan el deducible y el coaseguro en una póliza de gastos médicos mayores
Cuando hablamos de un seguro de gastos médicos mayores, los primeros conceptos que vienen a nuestra mente son: suma asegurada, nivel hospitalario, deducible, coaseguro y coberturas.
De estos, una de las dudas más frecuentes se relaciona con el deducible y el coaseguro.
Aunque es una parte muy importante en el seguro de gastos médicos, es común que ya sea que cuenten con uno o no, las personas me preguntan: ¿cómo funciona el deducible y el coaseguro?
Pues bien, lo primero que quiero comentar es que para que el seguro de gastos médicos entre en acción, debe haber un diagnóstico de una enfermedad y/o lesión cubierta en las condiciones generales de la póliza y, además, los gastos deberán ser superiores al monto del deducible establecido en la póliza. Esto es importante para determinar el deducible que más conviene.
Luego entonces, estos dos conceptos, deducible y coaseguro, constituyen la participación que tiene el asegurado en el momento de hacer efectiva la póliza, ya sea porque tuvo una operación o porque derivado de una enfermedad o lesión tenga gastos cubiertos por el seguro, aunque no sea necesaria la operación.
El deducible es una cantidad fija, que se determina al contratar un seguro de gastos médicos y tendrá una injerencia directa en el monto de la prima que se deba pagar. A mayor deducible, menor prima. Cada aseguradora tiene una tabla de deducibles que pueden ir de los $10,000 pesos, hasta los $100,000 pesos. Lo recomendable es que el deducible establecido al contratar un seguro esté acorde con la edad y situación económica del asegurado, pues como mencioné antes, si los gastos totales no rebasan el deducible, el pago por parte del seguro no procede. Por lo tanto, si el deducible es muy alto, muy probablemente no se podrán aprovechar las ventajas del seguro.
Ahora hablemos del coaseguro. Este se maneja en porcentaje. Lo común es un 10% de coaseguro, aunque podemos tener también coaseguros de 15%, 20% y hasta 50% en algunas aseguradoras. Un aspecto importante para considerar es que, en la mayoría de los planes de seguro de gastos médicos mayores, el coaseguro, independientemente del porcentaje elegido, tienen un tope. Es muy importante jamás contratar un seguro que no tenga topado el coaseguro y ahora les explicaré por qué.
Ya vimos lo que son el deducible y el coaseguro. En el primero no hay pierde pues es una cantidad fija. Pero en el caso del coaseguro, ¿a qué vamos a aplicar ese porcentaje?
Pues bien, se va a aplicar a la diferencia entre el total de los gastos incurridos para recuperar la salud menos el monto del deducible.
Vamos a poner como ejemplo que, por una operación, entre el hospital, los médicos y los estudios se hayan gastado $500,000 pesos, y que tenemos una póliza de gastos médicos con un deducible de $20,000 pesos y un coaseguro de 10%.
Total de gastos $ 500,000
Menos: deducible $20,000
Diferencia $480,000
Coaseguro 10% $48,000
En este caso, el coaseguro será de $48,000 pesos. Si sumamos los $20,000 de deducible, quiere decir que por un evento que costó $500,000 pesos, el asegurado desembolsará $68,000 pesos y la aseguradora $432,000 pesos.
Mencioné antes que el coaseguro, en la mayoría de los casos, tiene tope. Pensemos, por ejemplo, que el tope del coaseguro fuese $40,000. Entonces, el asegurado sólo tendría que desembolsar $60,000 pesos, es decir, el deducible de $20,000 más el coaseguro topado a $40,000.
Ahora pensemos que se contrata una póliza que no tiene el tope de coaseguro y que se presenta un evento de $1,000,000 pesos. ¿Cuánto tendría que desembolsar el asegurado?
Total de gastos $1,000,000
Menos: deducible $20,000
Diferencia $980,000
Coaseguro 10% $98,000
El asegurado desembolsará $20,000 de deducible más $98,000 de coaseguro, $118,000 en total. ¿Hay diferencia? Hay que tener mucho cuidado con el coaseguro.
También puede pasar que, aunque se tenga un tope en el coaseguro, si se cuenta con un seguro de nivel intermedio o bajo de hospitales y por alguna circunstancia se decide acudir a uno de mayor categoría, las aseguradoras, por condiciones generales de la póliza, además de que incrementan hasta en 20% el coaseguro, también le quitan el tope.
Si quieres comentarme algo sobre lo anterior, no dudes en ponerte en contacto.
